胃食管反流病与哮喘有啥关系？
胃食管反流在肺部症状中作用的证据二炮总医院胃食管反流病中心张普德
GERD被推测是食管外肺部并发症的一个危险因素。GERD与哮喘、咳嗽和其它的肺疾病的关系不明。有关GERD和肺部疾病因果关系的原始研究和专家意见总结如下。
GERD的食管外肺部表现的因果关系尚未确立。从循证医学观点、经典流行病学因果关系标准来评价已发表的资料。
流行病学研究显示，在GERD和一系列肺部症状之间有中度相关性。一项对2200名对象烧心发生率的横断性研究显示，与无GERD的人群相比，经常有GERD人群的肺部症状(如哮喘、支气管炎、肺炎)轻度上升，只有支气管炎在GERD人群中显著增加。一项包括100,000例对象的病例对照研究比较糜烂性食管炎和/或食管狭窄病人肺部疾病的发生率。几项食管外病变状况危险性增加显著地与食管炎相关，包括哮喘(OR=1.5，95%CI=1.4-1.6)、慢性阻塞性肺部疾病(OR=1.2，95%CI=1.2-1.3)、支气管扩张(OR=1.3，95%CI=1.1-1.5)以及肺炎(OR=1.2，95%CI=1.1-1.2)。一项对2661例对象的国际性横断研究发现，与无GERD的人相比，有GERD个体的肺部异常(如哮鸣音、夜间咳嗽等)发生危险增加。在该研究中，GERD和内科确诊哮喘的关系为临界性显著(OR=2.2，95%CI=1.04-4.70)。一项以医院为基础的横断前瞻研究发现，与对照相比，较高比例的慢性阻塞性肺病(COPD)病人有明显的GERD症状，包括烧心或每周超过一次的反流(P<0.001)、慢性咳嗽(P<0.03)以及吞咽困难。
其它研究显示在哮喘病人中GERD发生率高，而且哮喘症状和GERD的严重程度相关。此外，一项研究将21% X线胸片正常的慢性咳嗽者归因于GERD。尽管这些研究显示一致的相关，但它们不能揭示GERD和肺部症状时间上的联系。而且，这些研究显示肺部症状在无GERD者中也很常见；因此，GERD可能足以但非必然引起(或恶化)肺部症状。
已有若干机制被用来解释GERD在肺部疾病中潜在的病因作用(表12)。迷走神经反射模式意味着迷走神经反射由位于气管和食管的化学感受器触发，导致支气管痉挛。酸注入可增加气道阻力和引起支气管痉挛的研究为这一模式提供了证据。此外，增加的气道阻力时间上与GERD症状显相关，并可以因GERD症状的治疗而逆转。
第二种可能的机制是源于反流物的微吸入导致反流物的直接接触。观察到的低浓度酸吸入导致深部支气管梗阻支持这一机制。
伴有肺部症状的GERD病人的内科治疗为这两种情况的因果关系提供很少的证据。一项对8个随机、安慰剂对照试验的荟萃分析发现，GERD症状的治疗与哮喘症状改善相关，并降低哮喘药物的应用，但GERD的治疗不能提高肺功能。
已有临床研究评估抗反流手术对肺功能的影响。一项对因为GERD而接受手术的回顾性分析显示，39例病人的哮喘症状是手术的主要指征。在这些病人中，哮喘发作、咳嗽、运动耐受性和夜间哮喘在术后改善。一项对150例接受腹腔镜下胃底折叠术病人的研究显示，GERD导致的不典型症状的缓解比烧心缓解难预测。一项临床试验比较了抗反流手术和内科治疗对90例合并肺部症状病人的疗效。病人被随机分为外科治疗组、H2RA组和安慰剂组，6个月时进行随访。结果显示，外科治疗组和H2RA组有肺功能改善，但改善水平与基线相比差异无显著。6年后，手术组仍维持临床改善、减少肺部疾病用药，而安慰剂组则恶化。
另一项研究分析195例病人在胃底折叠术前和后的慢性咳嗽率，结果显示手术显著减少咳嗽率(69%比31%；P<0.05)。一项对24篇已发表的抗反流手术研究进行的系统性回顾显示，胃底折叠术改善哮喘症状和减少药物用量，但对肺功能影响很小。
内科和外科治疗GERD的若干临床研究提示，病人的肺部症状有所改善。这些研究多数缺乏盲法、安慰剂对照和充分的随访，并且样本量小和内科治疗持续时间短。此外，诊断GERD相关肺部症状缺乏金标准，因此入选和排除标准无效。
临床研究不能为GERD和肺部疾病之间可能的因果关系提供深入的解释。GERD在有肺部症状的病人中更常见，但这一观察不是因果关系的证据。
【GERD和食管外症状：结论和推荐】
研究显示GERD和肺部症状如哮喘和咳嗽之间有关联。此外，资料显示反流(根据症状或pH检测确定)在有肺部症状病人中的发生率高于对照者。
没有资料能够回答是否反流先于哮喘或咳嗽发作的问题。设计良好的前瞻性队列研究可为此提供更进一步的证据。由于研究中缺乏诊断的“金标准”，研究对象的入选需基于这一标准，所以临床试验将继续缺乏有效性。
鉴于缺乏支持GERD和肺部疾病之间因果关系的资料，所以“GERD相关哮喘”和其它类似的情况出现在文献中是令人惊讶的。为此，有时因肺部症状如哮喘/咳嗽存在而应用PPIs，但这种治疗方法目前未被一致的临床研究证明对病人有益。
GERD被推测是食管外肺部并发症的一个危险因素。GERD与哮喘、咳嗽和其它的肺疾病的关系不明。有关GERD和肺部疾病因果关系的原始研究和专家意见总结如下。
GERD的食管外肺部表现的因果关系尚未确立。从循证医学观点、经典流行病学因果关系标准来评价已发表的资料。
流行病学研究显示，在GERD和一系列肺部症状之间有中度相关性。一项对2200名对象烧心发生率的横断性研究显示，与无GERD的人群相比，经常有GERD人群的肺部症状(如哮喘、支气管炎、肺炎)轻度上升，只有支气管炎在GERD人群中显著增加。一项包括100,000例对象的病例对照研究比较糜烂性食管炎和/或食管狭窄病人肺部疾病的发生率。几项食管外病变状况危险性增加显著地与食管炎相关，包括哮喘(OR=1.5，95%CI=1.4-1.6)、慢性阻塞性肺部疾病(OR=1.2，95%CI=1.2-1.3)、支气管扩张(OR=1.3，95%CI=1.1-1.5)以及肺炎(OR=1.2，95%CI=1.1-1.2)。一项对2661例对象的国际性横断研究发现，与无GERD的人相比，有GERD个体的肺部异常(如哮鸣音、夜间咳嗽等)发生危险增加。在该研究中，GERD和内科确诊哮喘的关系为临界性显著(OR=2.2，95%CI=1.04-4.70)。一项以医院为基础的横断前瞻研究发现，与对照相比，较高比例的慢性阻塞性肺病(COPD)病人有明显的GERD症状，包括烧心或每周超过一次的反流(P<0.001)、慢性咳嗽(P<0.03)以及吞咽困难。
其它研究显示在哮喘病人中GERD发生率高，而且哮喘症状和GERD的严重程度相关。此外，一项研究将21% X线胸片正常的慢性咳嗽者归因于GERD。尽管这些研究显示一致的相关，但它们不能揭示GERD和肺部症状时间上的联系。而且，这些研究显示肺部症状在无GERD者中也很常见；因此，GERD可能足以但非必然引起(或恶化)肺部症状。
已有若干机制被用来解释GERD在肺部疾病中潜在的病因作用(表12)。迷走神经反射模式意味着迷走神经反射由位于气管和食管的化学感受器触发，导致支气管痉挛。酸注入可增加气道阻力和引起支气管痉挛的研究为这一模式提供了证据。此外，增加的气道阻力时间上与GERD症状显相关，并可以因GERD症状的治疗而逆转。
第二种可能的机制是源于反流物的微吸入导致反流物的直接接触。观察到的低浓度酸吸入导致深部支气管梗阻支持这一机制。
伴有肺部症状的GERD病人的内科治疗为这两种情况的因果关系提供很少的证据。一项对8个随机、安慰剂对照试验的荟萃分析发现，GERD症状的治疗与哮喘症状改善相关，并降低哮喘药物的应用，但GERD的治疗不能提高肺功能。
已有临床研究评估抗反流手术对肺功能的影响。一项对因为GERD而接受手术的回顾性分析显示，39例病人的哮喘症状是手术的主要指征。在这些病人中，哮喘发作、咳嗽、运动耐受性和夜间哮喘在术后改善。一项对150例接受腹腔镜下胃底折叠术病人的研究显示，GERD导致的不典型症状的缓解比烧心缓解难预测。一项临床试验比较了抗反流手术和内科治疗对90例合并肺部症状病人的疗效。病人被随机分为外科治疗组、H2RA组和安慰剂组，6个月时进行随访。结果显示，外科治疗组和H2RA组有肺功能改善，但改善水平与基线相比差异无显著。6年后，手术组仍维持临床改善、减少肺部疾病用药，而安慰剂组则恶化。
另一项研究分析195例病人在胃底折叠术前和后的慢性咳嗽率，结果显示手术显著减少咳嗽率(69%比31%；P<0.05)。一项对24篇已发表的抗反流手术研究进行的系统性回顾显示，胃底折叠术改善哮喘症状和减少药物用量，但对肺功能影响很小。
内科和外科治疗GERD的若干临床研究提示，病人的肺部症状有所改善。这些研究多数缺乏盲法、安慰剂对照和充分的随访，并且样本量小和内科治疗持续时间短。此外，诊断GERD相关肺部症状缺乏金标准，因此入选和排除标准无效。
临床研究不能为GERD和肺部疾病之间可能的因果关系提供深入的解释。GERD在有肺部症状的病人中更常见，但这一观察不是因果关系的证据。
【GERD和食管外症状：结论和推荐】
研究显示GERD和肺部症状如哮喘和咳嗽之间有关联。此外，资料显示反流(根据症状或pH检测确定)在有肺部症状病人中的发生率高于对照者。
没有资料能够回答是否反流先于哮喘或咳嗽发作的问题。设计良好的前瞻性队列研究可为此提供更进一步的证据。由于研究中缺乏诊断的“金标准”，研究对象的入选需基于这一标准，所以临床试验将继续缺乏有效性。
鉴于缺乏支持GERD和肺部疾病之间因果关系的资料，所以“GERD相关哮喘”和其它类似的情况出现在文献中是令人惊讶的。为此，有时因肺部症状如哮喘/咳嗽存在而应用PPIs，但这种治疗方法目前未被一致的临床研究证明对病人有益。